各區(qū)（市）黨委和人民政府，市委各部門，市直各單位，駐鷹各單位，各人民團(tuán)體：
經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)將《鷹潭市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
中共鷹潭市委鷹潭市人民政府
2022年3月16日
鷹潭市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案
為推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共江西省委、江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）精神，聚焦“作示范、勇?tīng)?zhēng)先”目標(biāo)要求，以滿足人民日益增長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需要為工作目標(biāo)，以“主攻工業(yè)、招大引強(qiáng)”和“七大行動(dòng)”為主抓手，努力實(shí)現(xiàn)“小市要有大作為，爭(zhēng)創(chuàng)新時(shí)代‘第一等工作’”，加快建設(shè)“智銅道合、強(qiáng)富美優(yōu)”新鷹潭。結(jié)合我市實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、堅(jiān)持公平適度，完善待遇保障機(jī)制
（一）全面執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。壓實(shí)各級(jí)政府主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持依法參保，應(yīng)保盡保，全市參保覆蓋率達(dá)95%以上。發(fā)揮稅務(wù)部門征繳主體作用，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收管理工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，健全城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策。探索將符合條件的老年人護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等項(xiàng)目，按規(guī)定逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。〔責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、各區(qū)(市)政府〕
（二）全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度和基本制度、基本政策、基本支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)。市、區(qū)（市）二級(jí)政府不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。實(shí)施公平適度保障，避免過(guò)度保障和保障不足。〔責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局〕
（三）全面落實(shí)醫(yī)療救助制度。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，完善低收入人群醫(yī)療救助辦法，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。特困供養(yǎng)對(duì)象、孤兒醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他保障措施后剩余部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政兜底解決，不斷提高醫(yī)療救助托底保障水平?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市民政局、市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局、市衛(wèi)健委〕
（四）全面落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。執(zhí)行重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，做好費(fèi)用保障工作，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)部門對(duì)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，減輕困難群眾就醫(yī)后顧之憂?！藏?zé)任單位：市財(cái)政局、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委〕
（五）全面構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，落實(shí)國(guó)家罕見(jiàn)病用藥保障政策?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市民政局、鷹潭銀保監(jiān)分局、市總工會(huì)〕
二、堅(jiān)持穩(wěn)健可持續(xù)，健全籌資運(yùn)行機(jī)制
（六）執(zhí)行籌資政策和預(yù)算制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省基準(zhǔn)費(fèi)率和籌資標(biāo)準(zhǔn)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警和執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，建立全覆蓋、全過(guò)程的基金預(yù)算績(jī)效管理體系?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市審計(jì)局、市稅務(wù)局〕
（七）做實(shí)做細(xì)市級(jí)統(tǒng)籌。完善“六統(tǒng)一”的市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支制度，即“覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”。壓實(shí)各區(qū)（市）黨委、政府屬地責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。建全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌相協(xié)調(diào)的醫(yī)療救助基金管理制度。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市委編辦〕
三、堅(jiān)持管用高效，完善醫(yī)保協(xié)議管理和支付機(jī)制
（八）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估等程序。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，實(shí)施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保障基金支出績(jī)效水平。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制、退出機(jī)制和履行協(xié)議考核辦法。〔責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局〕
（九）全面實(shí)施DIP支付方式改革。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付范圍。在全市范圍內(nèi)全面實(shí)施以DIP支付方式為主的多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。貫徹落實(shí)醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，推進(jìn)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。〔責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市人社局、市衛(wèi)健委、市財(cái)政局〕
四、堅(jiān)持嚴(yán)密有力，健全基金監(jiān)管制度
（十）創(chuàng)新基金監(jiān)管辦法。構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制。嚴(yán)格落實(shí)信息強(qiáng)制披露制度和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。全面推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管模式，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的監(jiān)督檢查制度。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方監(jiān)管力量，參與基金監(jiān)管。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。落實(shí)基金屬地監(jiān)管責(zé)任，依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。建立全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮我市醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)車的智能監(jiān)管作用?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市委編辦、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市財(cái)政局、市審計(jì)局、市公安局、市司法局〕
（十一）加大打擊欺詐騙保力度。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)格依法行政。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為，并將聯(lián)合獎(jiǎng)懲結(jié)果推送各級(jí)信用平臺(tái)?！藏?zé)任單位：市中級(jí)人民法院、市人民檢察院、市醫(yī)療保障局、市發(fā)改委、市公安局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局〕
五、堅(jiān)持協(xié)同高效，助力“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)縱深推進(jìn)
（十二）全面落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和價(jià)格政策。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策，全面完成省級(jí)下達(dá)的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)約定量，繼續(xù)做好預(yù)算管理和周轉(zhuǎn)金保障工作。執(zhí)行上級(jí)價(jià)格政策，貫徹醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)協(xié)同價(jià)格機(jī)制，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入機(jī)制。做好服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，及時(shí)做好新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的報(bào)送工作?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委、市財(cái)政局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局〕
（十三）提升醫(yī)療服務(wù)能力。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。鼓勵(lì)和引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務(wù)能力薄弱地區(qū)延伸、轉(zhuǎn)移。補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。大力推進(jìn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥、創(chuàng)新型醫(yī)療器械研發(fā)和使用。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，建立激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員及其科室設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不得與藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查等收入掛鉤。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)健委、市醫(yī)療保障局、市發(fā)改委、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市人社局、市財(cái)政局〕
六、堅(jiān)持利民便民，提升醫(yī)保服務(wù)水平
（十四）高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”為目標(biāo)，做好江西省醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)鷹潭上線及系統(tǒng)使用、維護(hù)、宣傳、問(wèn)題解答等各項(xiàng)工作。全面推廣使用醫(yī)保電子憑證。按照國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)共享管理要求，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市委網(wǎng)信中心、市公安局〕
（十五）提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。按照全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要求，建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。完善參保人和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)方式，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加快推進(jìn)全市醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一服務(wù)清單，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，建設(shè)與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍。建立健全與管理服務(wù)績(jī)效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，實(shí)施“好差評(píng)”制度。提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的獲得感、幸福感、安全感?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市委編辦、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委〕
七、強(qiáng)化組織保障，增強(qiáng)深化醫(yī)保制度改革合力
（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。各區(qū)（市）黨委、政府要把深化醫(yī)療保障制度改革作為保障和改善民生的重要工作，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過(guò)程，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，壓實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)?！藏?zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委等成員單位、各區(qū)(市)黨委和人民政府〕
（十七）強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合。成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)和市直有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)為成員的市深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，目的是全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省深化醫(yī)療保障制度改革工作的決策部署，解決全市深化醫(yī)療保障制度改革工作中的各種問(wèn)題。各區(qū)（市）要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的相關(guān)問(wèn)題。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)、密切配合，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，主動(dòng)做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，合理引導(dǎo)預(yù)期，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。〔責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委等成員單位、各區(qū)(市)黨委和人民政府〕