??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，通過非法手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)懲。維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)，廣大參保人員發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，請及時向醫(yī)保部門予以舉報，查實后將按規(guī)定予以獎勵，讓我們共同守護(hù)人民群眾的“看病錢”。
一、第一師阿克蘇市某大藥房違規(guī)案
2023年2月，第一師阿拉爾市醫(yī)療保障局在智能監(jiān)控審核過程中發(fā)現(xiàn)師市參保人劉某某、王某某、盛某某、許某某、張某某等人親屬在參保人死亡后仍持其醫(yī)?？ㄔ诎⒖颂K市某大藥房購買慢性病藥品，購藥過程中該藥店工作人員未按相關(guān)規(guī)定核實刷卡人身份信息，違規(guī)使用醫(yī)?；?.44萬元。第一師阿拉爾市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.44萬元。
二、第四師某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年1-4月，第四師可克達(dá)拉市醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項檢查時發(fā)現(xiàn)第四師某醫(yī)院存在超適應(yīng)癥用藥、超醫(yī)保支付范圍用藥等違規(guī)問題，確認(rèn)違規(guī)行為1012人次，確認(rèn)違規(guī)金額14.87萬元。第四師可克達(dá)拉市醫(yī)療保障部門根據(jù)《第四師可克達(dá)拉市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回該醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)?；?4.87萬元。
三、第五師某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年4月，第五師雙河市醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)健委在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項檢查中發(fā)現(xiàn)第五師某醫(yī)院存在不合理用藥、無指征檢查、使用門診統(tǒng)籌基金支付體檢費用及生育產(chǎn)檢費用等違規(guī)行為，共涉及金額11.15萬元。第五師雙河市醫(yī)療保障局根據(jù)《第五師雙河市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，拒付該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?1.15萬元。
四、第六師五家渠市某口腔診所違規(guī)案
???? 2023年2月，第六師五家渠市醫(yī)療保障局對轄區(qū)內(nèi)定點口腔診所履行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行實地稽核時，發(fā)現(xiàn)五家渠市某口腔診所存在重復(fù)收費、無門診病歷、項目實際發(fā)生與上傳不一致、就診登記與出貨清單數(shù)不符、操作臺部分材料過期等違規(guī)行為，違規(guī)問題涉及5人次，涉及金額1.69萬元。第六師五家渠市醫(yī)療保障局依據(jù)《六師基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》第八章第六十一條之規(guī)定，約談該診所責(zé)任人，責(zé)令該診所對相關(guān)問題進(jìn)行整改，追回違規(guī)使用的醫(yī)保資金1.69萬元。
五、第九師白楊市某醫(yī)院違規(guī)案
2023年1月，第九師白楊市醫(yī)療保障局配合第三方對第九師某醫(yī)院開展飛行檢查時發(fā)現(xiàn)該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、過度檢查、串換項目、超限制用藥、多計費等違規(guī)問題，共涉及50589人次，違規(guī)金額127.59萬元。依據(jù)《2022年第九師定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十一條之規(guī)定，第九師白楊市醫(yī)療保障局向該醫(yī)院下達(dá)整改意見書，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?27.59元。
六、第十二師某中西醫(yī)診所違規(guī)案
2023年3月，第十二師醫(yī)療保障局對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作。烏魯木齊頭屯河區(qū)某中西醫(yī)診所在自查中發(fā)現(xiàn)存在違反用藥管理規(guī)定、超限定適用范圍、超藥品說明書確定范圍及適應(yīng)癥用藥以及超量開藥等違規(guī)行為，涉及金額0.86萬元。第十二師醫(yī)療保障局依據(jù)《2022年第十二師定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十一條第十八款、第二十款之規(guī)定，對該診所違規(guī)使用的醫(yī)保基金0.86萬元予以拒付。