青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診
統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案
??? 為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險待遇水平,減輕參保城鄉(xiāng)居民普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在西寧市城西區(qū)?海南州開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作并結(jié)合實(shí)際,制定本方案?
一?總體要求
按照“基層就醫(yī)?適度保障?合理分擔(dān)”的原則,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度,對參保城鄉(xiāng)居民在一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,下同)就醫(yī)的,符合醫(yī)保政策支付范圍的普通門(急)診醫(yī)藥費(fèi)用(不含門診特殊病慢性病),按年度最高支付限額和相應(yīng)比例予以部分補(bǔ)助,進(jìn)一步保障參保城鄉(xiāng)居民的普通門診基本就醫(yī)需求,不斷提高參保群眾健康水平,為全面建成小康社會做出貢獻(xiàn)?
二?主要內(nèi)容
(一)資金籌集?試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立?其中原新農(nóng)合按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入家庭(個人)賬戶的資金全部劃轉(zhuǎn)至普通門診統(tǒng)籌基金,超過40元以上普通門診統(tǒng)籌基金年度人均實(shí)際支出的部分,由省?市(州)?縣三級財政按6∶2∶2的比例承擔(dān),納入下年度醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌安排?
(二)待遇標(biāo)準(zhǔn)?普通門診待遇不設(shè)起付線,對參保城鄉(xiāng)居民在一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內(nèi)門(急)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用,每次門診醫(yī)療費(fèi)用按50%比例予以報銷,每人每年統(tǒng)籌基金累計報銷額度不超過120元?在一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付?
(三)實(shí)施普通門診統(tǒng)籌制度的同時取消原新農(nóng)合家庭(個人)賬戶制度,原家庭(個人)賬戶歷年結(jié)余可繼續(xù)使用,用完為止?
(四)城鄉(xiāng)居民享受門診特殊病?慢性病待遇時,普通門診待遇可正常支付?參保人住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇?
(五)普通門診統(tǒng)籌基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金分別列賬,單獨(dú)統(tǒng)計,年度結(jié)算,加強(qiáng)基金預(yù)算管理,確保普通門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行平穩(wěn)?年度結(jié)余基金并入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用?
三?服務(wù)管理
(一)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過與一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂普通門診統(tǒng)籌服務(wù)專項(xiàng)協(xié)議的方式進(jìn)行管理,將普通門診統(tǒng)籌制度的政策要求?管理措施?服務(wù)質(zhì)量?考核辦法?獎懲機(jī)制等納入?yún)f(xié)議范圍,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,督促提升服務(wù)質(zhì)量?
(二)試點(diǎn)地區(qū)要積極推進(jìn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算工作,解決參保人員的“墊支?跑腿”問題?結(jié)合本地實(shí)際,積極探索普通門診統(tǒng)籌制度按人頭付費(fèi)等更加便捷?有效的支付方式,不斷滿足參保人員普通門診就醫(yī)需求,確?；疬\(yùn)行安全與合理使用?
(三)認(rèn)真做好基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診人次?次均醫(yī)療費(fèi)?總醫(yī)療費(fèi)?統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)等主要指標(biāo)的年度統(tǒng)計分析與年度協(xié)議考核工作,定期結(jié)算清算基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用,全面掌握普通門診統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況?
四?工作要求
(一)普通門診統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng),涉及面廣,關(guān)乎參保人員的切身利益?試點(diǎn)地區(qū)要高度重視,充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度的重要性,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確工作要求,結(jié)合本地實(shí)際研究制定具體實(shí)施辦法,確保2016年1月1日啟動實(shí)施?
(二)試點(diǎn)地區(qū)人社部門要加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào),共同推進(jìn)工作落實(shí)?要認(rèn)真做好本地區(qū)普通門診統(tǒng)籌制度的組織實(shí)施與管理和宣傳解釋工作?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立月報?季報統(tǒng)計分析制度,加強(qiáng)普通門診統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)測,定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況,嚴(yán)厲打擊套取醫(yī)?；鸬母黝愡`規(guī)行為?
(三)衛(wèi)生行政部門要會同價格部門加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理,督促和監(jiān)督基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家的藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?
(四)財政部門要按時足額撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)助費(fèi)用,確保城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)的順利開展與平穩(wěn)運(yùn)行?
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管理,認(rèn)真按照普通門診統(tǒng)籌制度的有關(guān)要求,因病合理施治?合理用藥?建立門診臺賬制度,嚴(yán)格報賬審核程序,規(guī)范診療服務(wù)行為,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,切實(shí)維護(hù)城鄉(xiāng)參保群眾健康權(quán)益,提高保障水平?