各市、縣（區(qū)）人民政府，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，省人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
??? 為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換管理機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障績(jī)效，根據(jù)《中共福建省委、福建省人民政府關(guān)于印發(fā)〈福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案〉的通知》（閩委發(fā)〔2015〕3號(hào)）精神，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，制定如下意見(jiàn)。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)
各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，全面推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式改革。2015年底前實(shí)現(xiàn)在全省所有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，各統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展20個(gè)以上單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn)。2016年繼續(xù)擴(kuò)大單病種試點(diǎn)病種數(shù)，達(dá)到100個(gè)病種以上；結(jié)合普通門診統(tǒng)籌的開(kāi)展實(shí)行按人頭付費(fèi)；推廣精神病治療實(shí)行按床日付費(fèi)。2017年探索開(kāi)展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）付費(fèi)方式。2020年逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
（二）基本原則
1.科學(xué)合理，公開(kāi)透明。總額控制指標(biāo)和單病種付費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮各種情況，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算并合理確定，程序要公開(kāi)透明。
2.協(xié)商談判，激勵(lì)約束。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，通過(guò)談判合理確定總額控制指標(biāo)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的主動(dòng)性、積極性。
3.動(dòng)態(tài)考核，強(qiáng)化管理。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)量增減變化、醫(yī)保政策性變化及日?；说惹闆r，建立彈性結(jié)算機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)考核。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，維護(hù)參保人員權(quán)益，確保付費(fèi)方式改革后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
二、完善總額控制下的復(fù)合式醫(yī)保支付制度
（一）全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制
開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定總量并細(xì)化分解指標(biāo)，實(shí)行“年初預(yù)算、按月預(yù)付，談判協(xié)商、動(dòng)態(tài)考核，結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的工作機(jī)制。
1.合理確定總額控制總量。各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額，參照上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支出和預(yù)計(jì)支出增長(zhǎng)情況，扣除不超過(guò)10%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用、異地醫(yī)療費(fèi)用、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、劃轉(zhuǎn)大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)和危重病單列結(jié)算等費(fèi)用后，合理確定年度總額控制總量。
2.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循“公開(kāi)透明”的原則，根據(jù)年度總額控制總量和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年發(fā)生的費(fèi)用情況，結(jié)合同類別、同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況，通過(guò)協(xié)商談判，科學(xué)合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，總額控制指標(biāo)相應(yīng)折減。新確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)當(dāng)年實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。定點(diǎn)不滿三年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同等級(jí)、同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)率計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用控制總額。
3.完善彈性結(jié)算機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)量增減變化和醫(yī)保相關(guān)政策變化等情況，年終動(dòng)態(tài)調(diào)整總額控制指標(biāo)。一個(gè)自然年度結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)、服務(wù)人群（轉(zhuǎn)外地）變化等合理因素，結(jié)合年度統(tǒng)籌基金實(shí)際收入和結(jié)余情況，在年度統(tǒng)籌基金實(shí)際可供支付范圍內(nèi)，調(diào)增（減）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。危重病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以單列結(jié)算，不計(jì)入總額控制指標(biāo)范圍內(nèi)。
4.建立激勵(lì)約束機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)要按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性和主動(dòng)性。對(duì)低于年度總額控制指標(biāo)并完成規(guī)定服務(wù)量和考核要求的，結(jié)余部分可按一定比例直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定。參考比例為：第一年即2016年按30%，第二年即2017年按40%，第三年之后即2018年后均按50%，對(duì)超出年度總額控制指標(biāo)的，超支費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例分擔(dān)，參考比例為：第一年即2016年按3︰7分擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)30%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)70%；第二年即2017年按4︰6分擔(dān)；第三年之后即2018年后均按5︰5分擔(dān)。
（二）積極開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)
1.加快推進(jìn)按病種付費(fèi)。各統(tǒng)籌區(qū)要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先開(kāi)展按病種付費(fèi)，病種選擇范圍可參考國(guó)家及我省推行的臨床路徑病種范圍，2016年達(dá)到100個(gè)病種以上。鼓勵(lì)將一些在門診可以開(kāi)展且比住院更方便的手術(shù)病種納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)。
2.合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級(jí)、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療費(fèi)用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化進(jìn)行調(diào)整。
3.探索開(kāi)展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）付費(fèi)方式。各地在開(kāi)展按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，探索研究按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）付費(fèi)方式，有條件的地區(qū)要先行開(kāi)展試點(diǎn)。
（三）結(jié)合普通門診統(tǒng)籌開(kāi)展按人頭付費(fèi)
依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),結(jié)合基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，實(shí)行普通門診按人頭付費(fèi)。要根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策核定每個(gè)參保居民普通門診人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約參保人數(shù)和核定的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付一定比例的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，剩余的預(yù)留款年終根據(jù)日常稽核終審與年度考核結(jié)果進(jìn)行清算。
各地要通過(guò)研究調(diào)整完善個(gè)人賬戶政策，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌。
（四）推廣其它付費(fèi)方式
各統(tǒng)籌區(qū)在開(kāi)展總額控制、按病種、按人頭付費(fèi)的同時(shí)，要推廣與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的其它付費(fèi)方式，比如對(duì)長(zhǎng)期住院的精神疾病患者實(shí)行按床日付費(fèi)等，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性和合理性。
三、建立健全談判協(xié)商機(jī)制
各統(tǒng)籌區(qū)要建立健全公開(kāi)、平等的協(xié)商談判機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年初完成年度基金預(yù)算和上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算考核的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)測(cè)算當(dāng)年度總額控制指標(biāo)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并成立談判小組，談判小組由人社、衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方面組成，制定協(xié)商談判規(guī)則。按照公開(kāi)、公平、公正原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容和考核指標(biāo)等進(jìn)行談判協(xié)商，于上半年完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可按級(jí)別、按類別將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干組，進(jìn)行組間或組內(nèi)協(xié)商，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。在談判協(xié)商中出現(xiàn)分歧的，報(bào)同級(jí)政府協(xié)調(diào)、裁定。
四、強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算管理
各統(tǒng)籌區(qū)要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算時(shí)，要綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、財(cái)政補(bǔ)助水平等因素，做到應(yīng)收盡收；在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)算時(shí)，要根據(jù)近幾年當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際收支情況，結(jié)合政策調(diào)整和待遇水平等因素，合理規(guī)劃支出。要將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合，加強(qiáng)預(yù)算的約束力度。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，將總額控制指標(biāo)按月分解，實(shí)行按月預(yù)付或按照協(xié)議規(guī)定及時(shí)結(jié)算并足額支付，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力。要及時(shí)足額將異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金上解至全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算專戶，統(tǒng)籌用于異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化經(jīng)辦流程，縮短結(jié)算周期，提高費(fèi)用結(jié)算和基金撥付效率。
五、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)考核和監(jiān)管
各統(tǒng)籌區(qū)要針對(duì)實(shí)行醫(yī)保支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，并結(jié)合不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法。要將次均費(fèi)用、年人均費(fèi)用、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、手術(shù)率、重癥病人比例、儀器設(shè)備（MR、CT、彩超等）檢查費(fèi)用增長(zhǎng)率、復(fù)診率、參保人員滿意度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)傳送醫(yī)保信息數(shù)據(jù)情況等納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
各統(tǒng)籌區(qū)要加大監(jiān)管力度，通過(guò)建立和完善全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)、科室?guī)?，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到科室和醫(yī)務(wù)人員；要積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，不斷擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，完善監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審核流程，提升監(jiān)管實(shí)效；要探索在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店安裝視頻管理系統(tǒng)，加強(qiáng)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)圖像管理。此外，各統(tǒng)籌區(qū)還要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的全省異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)管理范圍，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，做好異地醫(yī)療費(fèi)用日常監(jiān)管。
六、建立差別化付費(fèi)機(jī)制
在開(kāi)展醫(yī)保支付制度改革的同時(shí)，要協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療制度建立，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策，注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。要在實(shí)施單病種臨床路徑管理及執(zhí)行縣級(jí)公立醫(yī)院臨床診療服務(wù)項(xiàng)目清單的基礎(chǔ)上，以縣級(jí)公立醫(yī)院付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為單病種付費(fèi)基準(zhǔn)點(diǎn)，患者到省、市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加一定的自付比例。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院無(wú)法治療經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的病種，醫(yī)保應(yīng)給予充分保障；對(duì)未按照程序就醫(yī)的，探索形成未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷的制度。
七、加強(qiáng)組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。深化醫(yī)保支付制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，對(duì)深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革有重要促進(jìn)作用，各地要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將此項(xiàng)任務(wù)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作抓緊、抓實(shí)、抓好。
（二）做好部門協(xié)調(diào)。醫(yī)保主管部門要會(huì)同有關(guān)部門制定和完善醫(yī)保支付制度改革政策和方案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的考核和監(jiān)管，認(rèn)真做好組織實(shí)施。財(cái)政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)決算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)保支付制度改革為契機(jī)，探索公立醫(yī)院改革的有效途徑，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作，同時(shí)要將醫(yī)保支付制度改革的執(zhí)行落實(shí)情況納入公立醫(yī)院績(jī)效考核和院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)協(xié)議管理，認(rèn)真制定服務(wù)協(xié)議，細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，將總額控制、單病種、按人頭付費(fèi)等各項(xiàng)指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理范圍。各地醫(yī)改辦要牽頭建立由人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機(jī)制，形成工作合力，及時(shí)研究解決深化醫(yī)保支付制度改革工作中的有關(guān)重大問(wèn)題。
（三）落實(shí)工作責(zé)任。各級(jí)人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門要按照文件要求，圍繞本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付制度改革任務(wù)，組織制定具體實(shí)施方案和配套措施，明確工作責(zé)任，認(rèn)真抓好落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保主管部門要牽頭對(duì)醫(yī)保支付制度改革情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)向省醫(yī)改辦報(bào)告。
福建省人民政府辦公廳
2015年12月22日