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附件1
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丹東市口腔種植類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目最高限價(jià)表
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序號(hào)
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編碼
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項(xiàng)目名稱
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項(xiàng)目內(nèi)涵
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除外內(nèi)容
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計(jì)價(jià)單位
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省定最
高限價(jià)
（元）
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三級(jí)最高限價(jià)（元）
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二級(jí)最高限價(jià)（元）
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一級(jí)及其他最高限價(jià)（元）
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說明
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醫(yī)保
類別
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醫(yī)保類別備注
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使用說明：
1.植入體為種植體、基臺(tái)等植入牙床、包裹在牙齦內(nèi)的醫(yī)用耗材，置入體是指種植牙冠、義齒等安置在口腔內(nèi)、暴露在牙齦之外，不與人體組織直接結(jié)合的醫(yī)用耗材。
2.“項(xiàng)目內(nèi)涵”，指制定項(xiàng)目價(jià)格應(yīng)涵蓋的各類資源消耗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)時(shí)，“項(xiàng)目內(nèi)涵”的個(gè)別要素因患者個(gè)體差異可以不發(fā)生的，除另有政策規(guī)定外，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)適用相應(yīng)的項(xiàng)目和價(jià)格政策。此外，“項(xiàng)目內(nèi)涵”用于確定計(jì)價(jià)單元的邊界，不應(yīng)作為臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)理解，不是醫(yī)療服務(wù)實(shí)際操作方式、路徑、步驟、程序的強(qiáng)制性要求。
3.“加收項(xiàng)”和“減收項(xiàng)”，指同一項(xiàng)目以不同方式提供或在不同場景應(yīng)用時(shí)，確有必要制定差異化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而細(xì)分的一類子項(xiàng)，包括在原項(xiàng)目價(jià)格基礎(chǔ)上增加或減少收費(fèi)的情況，以項(xiàng)目單價(jià)為基礎(chǔ)計(jì)算各項(xiàng)的加/減收水平后，求和得出加/減收金額。
4.“基本物耗”指原則上限于不應(yīng)或不必要與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分割的易耗品，包括但不限于各類消殺用品、儲(chǔ)存用品、清潔用品、個(gè)人防護(hù)用品、垃圾處理用品、試戴材料、鑄造包埋材、義齒清潔材料、牙科分離劑、模型材料、蠟型材料、車針、排齦材料、菌斑指示劑、義齒穩(wěn)固劑、印模材料、咬合記錄材料、咬合檢查材料、研磨拋光材料、沖洗液、潤滑劑、灌洗液、棉球、棉簽、紗布（墊）、護(hù)墊、襯墊、手術(shù)巾（單）、治療巾（單）、治療護(hù)理盤(包）、注射器、壓舌板、滑石粉、防滲漏墊、標(biāo)簽、操作器具、沖洗工具?；疚锖某杀居?jì)入項(xiàng)目價(jià)格，不另行收費(fèi)。除基本物耗以外的其他耗材，按照實(shí)際采購價(jià)格零差率銷售。
5.即刻種植指拔牙或牙齒缺失當(dāng)日完成種植體植入的情況；即刻修復(fù)指種植體植入后1周以內(nèi)完成牙冠置入的情形
6. 口腔內(nèi)簡單植骨指通過骨替代材料引導(dǎo)骨再生或填充牙槽嵴骨量；口腔內(nèi)復(fù)雜植骨包括上頜竇外提升植骨、牙槽嵴塊狀自體骨移植；口腔內(nèi)一般植骨指簡單植骨與復(fù)雜植骨以外各類形式的植骨技術(shù)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本院施治的口腔內(nèi)牙齒缺失植入體、置入體進(jìn)行保質(zhì)保修，保修范圍內(nèi)出現(xiàn)損壞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)免費(fèi)進(jìn)行修理、再制作，不得向患者收取費(fèi)用。
8.口腔醫(yī)學(xué)3D項(xiàng)目，是指為口腔種植手術(shù)方案設(shè)計(jì)、導(dǎo)航定位等提供輔助的服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制作牙冠所進(jìn)行的3D掃描設(shè)計(jì)、打印切削，以及翻模精修、燒結(jié)上釉、上色調(diào)改等具體操 作，作為成本要素計(jì)入種植牙牙冠價(jià)格，不再將上述牙冠加工制作的具體操作步驟作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目向患者收費(fèi)。
9.“種植體植入費(fèi)（單顆）”“種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）”2個(gè)項(xiàng)目最高限價(jià)：A檔適用于不符合上浮條件的省管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，B檔適用于符合上浮條件的省管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上浮條件按照《口腔種植服務(wù)能力相關(guān)性指標(biāo)》執(zhí)行。
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1
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013105170010000
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部固定義齒的修復(fù)置入。涵蓋方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。
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牙位
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A檔：1200
B檔：1400
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A檔：1091
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A檔：992
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A檔：902
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丙
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013105170010001
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）-即刻修復(fù)置入（加收）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部固定義齒的即刻修復(fù)置入。
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牙位
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360
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327
|
297
|
270
|
|
丙
|
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013105170010002
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）-臨時(shí)冠修復(fù)置入（減收）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部固定義齒的臨時(shí)冠修復(fù)置入。
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牙位
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360
|
327
|
297
|
270
|
|
丙
|
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|
2
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013105170020000
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（連續(xù)冠橋修復(fù)）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部不超過一個(gè)象限的連續(xù)固定義齒的修復(fù)置入。涵蓋方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。
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牙位
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1450
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1318
|
1198
|
1089
|
|
丙
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013105170020001
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（連續(xù)冠橋修復(fù)）-即刻修復(fù)置入（加收）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部不超過一個(gè)象限的連續(xù)固定義齒的即刻修復(fù)置入。
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牙位
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435
|
395
|
359
|
326
|
|
丙
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013105170020002
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種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（連續(xù)冠橋修復(fù)）-臨時(shí)冠修復(fù)置入（減收）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部不超過一個(gè)象限的連續(xù)固定義齒的臨時(shí)冠修復(fù)置入。
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|
牙位
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435
|
395
|
359
|
326
|
|
丙
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3
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013105190010000
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種植牙冠修理費(fèi)
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對(duì)產(chǎn)品保質(zhì)保修條件外，種植牙冠脫落、崩瓷、嵌食、斷裂等機(jī)械性或器質(zhì)性損壞進(jìn)行修理，恢復(fù)正常使用。涵蓋種植修復(fù)置入體的檢查、拆卸、修補(bǔ)、置入等人力資源和基本物資消耗。
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|
牙位
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1100
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1000
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909
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826
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|
丙
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4
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013105170040000
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醫(yī)學(xué)3D建模（口腔）
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利用醫(yī)學(xué)影像檢查等手段獲得患者特定部位的真實(shí)信息。通過數(shù)字技術(shù)構(gòu)建的虛擬3D模型、真實(shí)再現(xiàn)口腔及頜面特定部位的形態(tài)，能夠滿足疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及導(dǎo)板設(shè)計(jì)的需要。涵蓋數(shù)字化掃描、建模、存儲(chǔ)、傳輸，裝置設(shè)計(jì)等步驟的人力資源和基本物資消耗。
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|
例
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235
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214
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194
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177
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|
丙
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5
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013105230020000
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醫(yī)學(xué)3D模型打?。谇唬?
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將虛擬3D模型打印或切削制作成僅用于口腔疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及導(dǎo)板設(shè)計(jì)的實(shí)體模型。涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗。
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|
件
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423
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385
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350
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318
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常規(guī)單顆種植中使用本項(xiàng)目，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的7%計(jì)價(jià)
|
丙
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6
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013105230030000
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醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打?。谇唬?
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將虛擬3D模型打印或切削制作成用于治療部位、確保植（置）入物精準(zhǔn)到達(dá)和處理預(yù)定位置的實(shí)物模板或手術(shù)操作對(duì)治療部位進(jìn)行精確處理。涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗。
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|
件
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1370
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1245
|
1132
|
1029
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常規(guī)單顆種植中使用本項(xiàng)目，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的7%計(jì)價(jià)
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丙
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7
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013105230010000
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種植可摘修復(fù)置入費(fèi)
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實(shí)現(xiàn)種植體上部可摘修復(fù)體的置入。涵蓋方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、試排牙、模型制作、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。
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|
件
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
|
丙
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013105230010001
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種植可摘修復(fù)置入費(fèi)-即刻修復(fù)置入（加收）
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實(shí)現(xiàn)種植體上部可摘修復(fù)體的即刻修復(fù)置入。
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|
件
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自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
|
丙
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8
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013306090010000
|
種植體植入費(fèi)（單顆）
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實(shí)現(xiàn)口腔單顆種植體植入。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備，備洞，種植體植入，二期手術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù)復(fù)查等步驟人力資源和基本物資消耗。
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|
牙位
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A檔：1618
B檔：1835
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A檔：1471
|
A檔：1337
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A檔：1216
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|
丙
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|
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013306090010001
|
種植體植入費(fèi)（單顆）-種植體即刻種植（加收）
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實(shí)現(xiàn)口腔單顆種植體即刻植入。
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牙位
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485?
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441?
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401?
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364?
|
|
丙
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|
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013306090010002
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種植體植入費(fèi)（單顆）-顱頜面種植體植入（加收）
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實(shí)現(xiàn)口腔單顆顱頜面種植體植入。
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牙位
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1618
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1471
|
1337
|
1215
|
|
丙
|
|
|
9
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013306090030000
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口腔內(nèi)植骨費(fèi)（簡單）
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通過手術(shù)方式，對(duì)輕度牙槽嵴萎縮骨量增加，達(dá)到可種植條件。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組織切開，植骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后復(fù)查處置等人力資源和基本物資消耗。?
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|
牙位
|
1344
|
1222
|
1111
|
1010
|
|
丙
|
|
|
10
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013306090040000
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口腔內(nèi)植骨費(fèi)（一般）
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通過手術(shù)方式，對(duì)中度牙槽嵴萎縮骨量增加，達(dá)到可種植條件。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組織切開，骨劈開/骨擠壓，植骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后復(fù)查處置等人力資源和基本物資消耗。?
|
|
牙位
|
2264
|
2058
|
1871
|
1701
|
|
丙
|
|
|
11
|
013306090050000
|
口腔內(nèi)植骨費(fèi)（復(fù)雜）
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通過手術(shù)方式，對(duì)重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，達(dá)到可種植條件。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組織切開，自體骨移植、植骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后復(fù)查處置等人力資源和基本物資消耗。?
|
|
牙位
|
3334
|
3031
|
2755
|
2505
|
|
丙
|
|
|
013306090050001
|
口腔內(nèi)植骨費(fèi)（復(fù)雜）-上頜竇囊腫摘除（加收）
|
通過手術(shù)方式，上頜竇囊腫摘除，對(duì)重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，達(dá)到可種植條
件。
|
|
牙位
|
834?
|
758?
|
689?
|
626?
|
|
丙
|
|
|
013306090050002
|
口腔內(nèi)植骨費(fèi)（復(fù)雜）-口腔以外其他部位取骨（加收）
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通過手術(shù)方式，口腔以外其他部位取骨，對(duì)重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，達(dá)到可種植條件。
|
|
牙位
|
1334?
|
1213?
|
1102?
|
1003?
|
|
丙
|
|
|
12
|
013306090060000
|
種植體周軟組織移植費(fèi)
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通過局部軟組織移植，改善治療部位及周圍軟組織狀況，達(dá)到治療所需軟組織條件。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、切開、翻瓣、供軟組織制備、組織固定、縫合及處置等手術(shù)步驟人力資源和基本物資消耗。
|
|
牙位
|
1991
|
1810
|
1645
|
1496
|
|
丙
|
|
|
13
|
013306090070000
|
種植體取出費(fèi)
|
拆除患者口腔內(nèi)已植入且無法繼續(xù)使用的種植體。涵蓋種植體拆除操作步驟的人力資源和基本物資消耗。
|
|
牙位
|
1350
|
1227
|
1116
|
1014
|
|
丙
|
|
|
14
|
013306090020000
|
種植體植入費(fèi)（全牙弓）
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對(duì)范圍超過一個(gè)象限以上的連續(xù)牙齒缺失進(jìn)行種植體的植入以實(shí)現(xiàn)橋式修復(fù)。涵蓋方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備，備洞，種植體植入，二期手術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù)復(fù)查等步驟人力資源和基本物資消耗。
|
|
例
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
上下頜分別進(jìn)行橋式修復(fù)的，分別計(jì)價(jià)收費(fèi)
|
丙
|
|
|
013306090020001
|
種植體植入費(fèi)（全牙弓）-種植體即刻種植（加收）
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對(duì)范圍超過一個(gè)象限以上的連續(xù)牙齒缺失進(jìn)行即刻種植體的植入以實(shí)現(xiàn)橋式修復(fù)
|
|
例
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
丙
|
|
|
013306090020002
|
種植體植入費(fèi)（全牙弓）-顱頜面種植體植入（加收）
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對(duì)范圍超過一個(gè)象限以上的連續(xù)牙齒缺失進(jìn)行顱頜面種植體的植入以實(shí)現(xiàn)橋式修復(fù)。
|
|
例
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
丙
|
|
|
013306090020003
|
種植體植入費(fèi)（全牙弓）-種植體傾斜植入（加收）
|
對(duì)范圍超過一個(gè)象限以上的連續(xù)牙齒缺失進(jìn)行種植體傾斜的植入以實(shí)現(xiàn)橋式修復(fù)。
|
|
例
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
丙
|
|
|
15
|
013105170030000
|
種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（固定咬合重建）
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實(shí)現(xiàn)對(duì)咬合支持喪失、半口牙齒缺失或全口牙齒缺失的種植體上部固定義齒的修復(fù)置入。涵蓋方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。
|
|
件
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
|
丙
|
|
|
013105170030001
|
種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（固定咬合重建）-即刻修復(fù)置入（加收）
|
實(shí)現(xiàn)對(duì)咬合支持喪失、半口牙齒缺失或全口牙齒缺失的種植體上部固定義齒的即刻修復(fù)置入。
|
|
件
|
自定
|
自定
|
自定
|
自定
|
|
丙
|
|