各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
??? 現將《浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
浙江省醫(yī)療保障局浙江省衛(wèi)生健康委員會浙江省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月27日
浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
第一章 ?總????則
??? 第一條 ?為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構相關人員使用醫(yī)療保障基金行為，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》）等規(guī)定，結合我省實際，制定本實施細則。
??? 第二條 ?本實施細則適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。法律法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 第三條??本實施細則所稱醫(yī)保支付資格是指相關人員依據醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”）而取得涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務資格（不涉及行政準入和事前備案）。未取得醫(yī)保支付資格的人員，提供的醫(yī)藥服務所產生的費用，醫(yī)療保障基金不予支付結算。
??? 第四條 ?本實施細則所稱相關人員是指定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：
??? （一）定點醫(yī)療機構為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結算的醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)療保障基金結算審核的工作人員；
??? （二）定點零售藥店為參保人員提供醫(yī)療保障基金結算的醫(yī)藥服務的責任人，即藥品經營許可證上的法定代表人（負責人）、主要負責人，藥師、執(zhí)業(yè)藥師。
??? 第五條??各級醫(yī)療保障行政部門負責組織領導本行政區(qū)域內的定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，指導監(jiān)督醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）實施相關人員醫(yī)保支付管理工作。
??? 各級經辦機構負責定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。
??? 定點醫(yī)藥機構應動態(tài)維護本機構相關人員登記備案信息，形成“一醫(yī)一檔”。建立內部管理制度，落實對相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障政策法規(guī)和相關知識的培訓。鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員記分處理情況與年度考核、職務職稱晉升、評先評優(yōu)等相掛鉤。
??? 第六條 ?各級衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
??? 第七條 ?各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點零售藥店責任人員記分與處理情況進行后續(xù)處理。
第二章 ?資格取得
??? 第八條??相關人員根據其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構與經辦機構簽訂的醫(yī)保協議，即獲得醫(yī)保支付資格。相關人員應當按照醫(yī)保協議約定，作出并履行服務承諾。
服務承諾指相關人員以規(guī)范形式作出的合法合規(guī)使用醫(yī)療保障基金的書面承諾。
??? 第九條 ?定點醫(yī)藥機構自簽訂醫(yī)保協議之日起5個工作日內組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾。承諾內容包括遵守法律法規(guī)、規(guī)章政策和醫(yī)保協議使用醫(yī)療保障基金，承諾為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)療保障基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等。
第三章 ?登記備案
??? 第十條 ?定點醫(yī)藥機構應通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口，對作出服務承諾的相關人員予以登記備案，取得統一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，為參保人員提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十一條??登記備案內容包括：相關人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾等。
登記備案應當做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新。
??? 第十二條 ?經相關行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者多點就業(yè)的相關人員，執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構均應為其登記備案及狀態(tài)維護，實現聯動。
??? 第十三條??登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? （一）登記備案正常狀態(tài)的相關人員正常開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、計費服務等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向經辦機構申報醫(yī)保費用；
??? （二）登記備案暫停狀態(tài)的相關人員，經辦機構不予結算其在暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （三）登記備案終止狀態(tài)的相關人員，經辦機構不予結算其在終止期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第十四條??相關人員經首次登記備案的，狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據經辦機構記分結果，動態(tài)維護相關人員的登記備案狀態(tài)。
??? 第十五條??登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的相關人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)療保障基金結算。
??? 第十六條??定點醫(yī)藥機構或者部門（科室）被中止醫(yī)保協議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為暫停；定點醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為終止。
??? 相關人員對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
??? 第十七條 ?在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫停或者終止的多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關人員，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蛘呓K止。
??? 第十八條 ?對不再涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，其所在的定點醫(yī)藥機構應當自辦理相關手續(xù)之日起10個工作日內在動態(tài)維護窗口更新信息。
??? 第十九條 ?相關人員被行業(yè)主管部門注銷執(zhí)業(yè)注冊、撤銷或者吊銷執(zhí)業(yè)證書、撤銷衛(wèi)生及醫(yī)藥專業(yè)技術資格證書的，行業(yè)主管部門應在相關文書下達之日起10個工作日內抄送經辦機構。
??? 第二十條??相關人員變更執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構的，應當重新登記備案，當年度累計記分。
??? 第二十一條 ?定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。將相關人員的醫(yī)保支付資格暫停、終止情況在一定范圍內公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務過程中充分知曉。
第四章 ?記分分值
?? 第二十二條 ?在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或者協議處理時，作出處理的部門一并認定相關責任人員的責任（即作出行政處罰的由行政部門認定相關責任人員的責任，作出協議處理的由經辦機構認定相關責任人員的責任），經辦機構根據行政處罰或者協議處理對相關責任人員進行記分。
?? 第二十三條 ?根據相關責任人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的嚴重程度，一次記分的分值檔次為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
?? 記分周期為一個自然年度，滿分為12分。記分在一個自然年度內累積計算，下一個自然年度自動清零。
?? 第二十四條 ?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記1—3分：
（一）所在定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保協議約定受到經辦機構協議處理，協議處理方式包括：2號令第三十八條第四項規(guī)定的“要求定點醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第三項規(guī)定的“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
（二）所在定點醫(yī)藥機構或者科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十八條作出行政處罰，該人員負有責任的；
（三）公立醫(yī)療機構相關人員在執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策時，無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)療保障部門通報的；
（四）其他應記1—3分的情形。
?? 第二十五條??相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記4—6分：
（一）所在定點醫(yī)藥機構或者科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
（二）其他應記4—6分的情形。
?? 第二十六條??相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記7—9分：
（一）為非登記備案相關人員，或者登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關人員冒名提供醫(yī)療保障基金結算；
（二）其他應記7—9分的情形。
?? 第二十七條 ?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記10—12分：
（一）所在定點醫(yī)藥機構或者科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
（二）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生及醫(yī)藥專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
（三）其他應記10—12分的情形。
?? 第二十八條??對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
?? 一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金負面情形的發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
?? 重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金負面情形的發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
?? 主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金負面情形的發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
?? 第二十九條 ?對同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者，按對應記分檔次從低到高記分。
?? 對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或者減輕一檔記分。對強迫或者教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或者加重一檔記分。
?? 第三十條 ?相關責任人員初次違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，屬于本實施細則第二十四條之情形的，可以不予記分。初次違法違規(guī)，是指相關責任人員一個自然年度內在本統籌區(qū)范圍內首次違法違規(guī)行為。
第五章 ?記分處理
?? 第三十一條??經辦機構應當根據記分結果，對相關責任人員采取以下管理措施：
（一）累計記分達到6分以上，經辦機構對相關人員進行談話提醒；
（二）累計記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格1個月；一次性記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
（三）累計記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格3個月；一次性記分達到10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月；
（四）累計記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格5個月；一次性記分達到11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月；
（五）累計記分達到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案；
（六）一次性記分達到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
第六章 ?記分執(zhí)行
?? 第三十二條??醫(yī)療保障部門擬對相關責任人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為予以記分的，應當在行政處罰事先告知或者協議處理征求意見環(huán)節(jié)一并將相關責任人員的責任認定情況書面告知定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關責任人員。
定點醫(yī)藥機構對擬作出的行政處罰、協議處理進行陳述、申辯時，可一并對擬責任認定情況提出陳述、申辯意見。
?? 第三十三條 ?經辦機構在作出協議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內，根據相關人員記分情況出具處理通知書，并于3個工作日內送達相關責任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構。如果相關責任人員系多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的，還應抄送其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）定點醫(yī)藥機構。
?? 第三十四條 ?相關責任人員登記備案狀態(tài)需要維護為暫停或者終止的，其所在定點醫(yī)藥機構根據記分處理結果維護登記備案狀態(tài)。由于定點醫(yī)藥機構未及時維護相關責任人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，定點醫(yī)藥機構應當承擔違約責任。
?? 第三十五條 ?記分以行政處罰、協議處理作出時，或者本實施細則第二十七條第二項中情形發(fā)生時作為記分時點。
?? 第三十六條 ?在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現相關責任人員有不同類型違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分。
多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。
?? 擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員，在各定點零售藥店記分應累積計算。
?? 第三十七條 ?行政處罰、協議處理決定被依法變更或者撤銷的，相應記分應當變更或者撤銷。
第七章 ?異議申訴
?? 第三十八條 ?定點醫(yī)藥機構或者相關責任人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護有異議的，可自收到記分決定之日起10個工作日內，以書面形式向做出處理部門提出申訴，說明理由并提供相關證明材料。陳述申辯材料需經相關責任人員簽字并由定點醫(yī)藥機構簽字蓋章確認。
?? 第三十九條 ?經辦機構應當自收到申訴材料之日起20個工作日內完成復核，向定點醫(yī)藥機構反饋復核意見，由定點醫(yī)藥機構通知當事人。
?? 對存在爭議的專業(yè)問題，醫(yī)療保障部門可以組織相關專家進行評議或者委托第三方專業(yè)機構出具評估意見。評議、評估時間不計入復核意見反饋時限。
?? 第四十條 ?定點醫(yī)藥機構對經辦機構的記分結果有異議的，可以請求同級醫(yī)療保障行政部門協調處理。
第八章 ?修復恢復
?? 第四十一條 ?相關責任人員因違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為受到記分處理后，符合以下情形之一的，可以申請記分修復：
（一）參加醫(yī)療保障政策法規(guī)和相關知識學習的；
（二）參加政府部門組織的涉醫(yī)保領域的公益活動的；
（三）參加政府部門組織的涉醫(yī)保領域的政策研究的；
（四）協助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督工作的。
?? 相關責任人員一次性被記分達到12分的，不予記分修復。
?? 第四十二條 ?記分修復的減免幅度為：
（一）參加醫(yī)療保障政策法規(guī)和相關知識學習的，一次減免1分；
（二）參加政府部門組織的涉醫(yī)保領域的公益活動的，一次減免1分；
（三）參加政府部門組織的涉醫(yī)保領域的政策研究的，一次減免1分；
（四）協助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督工作的，一次減免2分。
?? 第四十三條??在一個記分周期內累計最高減免記分3分。
?? 對于相關責任人員的記分修復，由其所在定點醫(yī)藥機構向經辦機構提出記分修復申請。經辦機構自收到申請之日起10個工作日內完成對相關責任人員整改情況的審核，向定點醫(yī)藥機構反饋審核意見，由定點醫(yī)藥機構通知當事人。
?? 第四十四條??相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日內，由相關責任人員提出申請，經其所在定點醫(yī)藥機構同意后，報送經辦機構評估。經辦機構應當自收到申請之日起10個工作日內完成評估，向定點醫(yī)藥機構反饋意見，由定點醫(yī)藥機構通知當事人。
?? 第四十五條 ?定點醫(yī)藥機構根據經辦機構反饋的評估意見維護相關責任人員的登記備案狀態(tài)。
?? 通過評估的，相關責任人員醫(yī)保支付資格予以恢復，登記備案狀態(tài)維護為正常。暫停資格恢復的，一個自然年度內記分累積計算；終止資格恢復的，應當重新登記備案并作出服務承諾。
?? 未通過評估的，相關責任人員醫(yī)保支付資格不予恢復，登記備案狀態(tài)不予變更。
?? 第四十六條 ?經辦機構應在每季度首月15日前向同級醫(yī)療保障行政部門報送上一季度定點醫(yī)藥機構相關責任人員的記分和處理情況。
第九章 ?監(jiān)督管理
?? 第四十七條 ?各級經辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協議管理。
?? 第四十八條??各級醫(yī)療保障行政部門及時將定點醫(yī)療機構、定點零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況依部門職責通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督等行政管理部門。
衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行政管理部門定期將查處的符合記分情形的違法行為通報同級醫(yī)療保障行政部門，經辦機構依據規(guī)定采取措施規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理。
?? 第四十九條??各級醫(yī)療保障行政部門鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協會組織等力量廣泛參與，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
第十章 ?附 ???則
?? 第五十條 ?本實施細則自2025年3月1日起試行。