各盟市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：
??? 現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
內(nèi)蒙古自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局
2025年2月28日
（此件公開發(fā)布）
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一條??為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2號(hào)令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)令”）《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，以及國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）等規(guī)范性文件，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員。
相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
第三條??堅(jiān)持以鑄牢中華民族共同體意識(shí)為工作主線；堅(jiān)持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，落實(shí)責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)部門合作、信息共享，提升管理效能；堅(jiān)持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第四條??自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全區(qū)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息自治區(qū)級(jí)集中，并向國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍。及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)主管部門。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。建立相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況，并定期向醫(yī)療保障行政部門報(bào)送。充分運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。完善內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任；建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理體系等，對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。
第五條??各級(jí)衛(wèi)生健康管理部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
第六條??各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
第七條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)壓實(shí)主體責(zé)任，建立完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度。落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式做出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾。督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動(dòng)態(tài)維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。相關(guān)人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)與其相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
第八條??登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
第九條??登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
具備多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員或多點(diǎn)就業(yè)的相關(guān)人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案。執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案，并累計(jì)記分。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
（二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
（三）登記備案狀態(tài)為終止的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第十條??相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計(jì)記分結(jié)果，登記備案狀態(tài)對(duì)應(yīng)調(diào)整。
第十一條??登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算。
第十二條??醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用。
第十三條??相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
第十四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。
第十五條??醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責(zé)任人員、重要責(zé)任人員、主要責(zé)任人員，確定相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見。
第十六條??對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
一般責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
重要責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
主要責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
第十七條??在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)責(zé)任人員有不同類型的違法違規(guī)行為的應(yīng)分別記分，累加分值，同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分。
第十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為記分，記分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)負(fù)有一般責(zé)任的記1分/次，對(duì)負(fù)有重要責(zé)任的記2分/次，對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的記3分/次：
1.相關(guān)人員所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到暫停撥付或要求支付違約金等協(xié)議處理的，該人員負(fù)有責(zé)任的；
2.相關(guān)人員所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、拒付或追回違規(guī)費(fèi)用等協(xié)議處理累計(jì)達(dá)到3次的，該人員負(fù)有責(zé)任的；
3.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的；
4.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
5.其他應(yīng)記1—3分的情形。
（二）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)負(fù)有一般責(zé)任的記4分/次，對(duì)負(fù)有重要責(zé)任的記5分/次，對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的記6分/次：
1.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
2.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約談后，負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員拒不改正的；
3.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對(duì)已提供清單的問題不主動(dòng)自查整改的；
4.其他應(yīng)記4—6分的情形。
（三）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)負(fù)有一般責(zé)任的記7分/次，對(duì)負(fù)有重要責(zé)任的記8分/次，對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的記9分/次：
1.為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
2.其他應(yīng)記7—9分的情形。
（四）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)負(fù)有一般責(zé)任的記10分/次，對(duì)負(fù)有重要責(zé)任的記11分/次，對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的記12分/次：
1.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
2.被行業(yè)主管部門注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
3.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出責(zé)令改正，負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員拒不改正的；
4.其他應(yīng)記10—12分的情形。
第十九條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員采取以下措施：
（一）一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到3分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
（二）一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
（三）一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。
（四）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第二十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，期滿后經(jīng)評(píng)估恢復(fù)定點(diǎn)的，相關(guān)責(zé)任人員被暫停醫(yī)保支付資格時(shí)間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。
第二十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算不受影響。
第二十二條??相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
第二十三條??修復(fù)途徑包括：學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。
（一）各級(jí)醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，相關(guān)人員可通過學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1—3分，其中：60—75分減免1分，76—90分減免2分，91—100分減免3分；
（二）相關(guān)人員可通過積極參與國(guó)家、自治區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；蚪K止時(shí)限1個(gè)月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。
第二十四條??相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
通過評(píng)估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評(píng)估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。
第二十五條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字且定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為放棄。
第二十六條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保行政部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交本級(jí)醫(yī)保行政部門處理。
第二十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的處理結(jié)果進(jìn)行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)保行政部門處理。醫(yī)保部門對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
第二十八條??申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將結(jié)果書面告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知原因。申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成。
第二十九條??本細(xì)則自2025年3月1日起實(shí)施。