新醫(yī)保發(fā)〔2025〕48號(hào)
各地、州、市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，各師市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）精神，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)用藥管理，現(xiàn)就執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《2025年藥品目錄》）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《商保創(chuàng)新藥目錄》）有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、做好新版藥品目錄落地執(zhí)行工作
《2025年藥品目錄》自2026年1月1日起正式執(zhí)行，《關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2024〕69號(hào)）同時(shí)廢止。自治區(qū)、兵團(tuán)要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，將新增的醫(yī)保目錄藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫(kù)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)新版藥品目錄管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行《2025年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容。
為保障用藥連續(xù)性，各統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。
二、規(guī)范藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理
協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定。
競(jìng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對(duì)同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。新增的國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品以自治區(qū)、兵團(tuán)中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在《2025年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由相關(guān)企業(yè)向國(guó)家醫(yī)保局提出申請(qǐng)，國(guó)家醫(yī)保局確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)后在全國(guó)執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品在自治區(qū)、兵團(tuán)的支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品被納入國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)或政府定價(jià)的，自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)按相關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
《2025年藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門(mén)不得在公開(kāi)文件、新聞宣傳等公開(kāi)途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、加強(qiáng)醫(yī)保支付范圍管理
各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。要定期收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付范圍的反饋，匯總后報(bào)送自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局。
四、切實(shí)提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平
（一）做好新增藥品掛網(wǎng)工作
自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保目錄新增藥品在自治區(qū)、兵團(tuán)藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)的掛網(wǎng)工作。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2025年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2025年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)（具體企業(yè)、藥品及報(bào)價(jià)另行通知）。
（二）積極推進(jìn)新增藥品進(jìn)院
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。要簡(jiǎn)化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。
各統(tǒng)籌地區(qū)要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)于2026年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，根據(jù)《2025年藥品目錄》及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，做到“應(yīng)配盡配”，或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種和數(shù)量限制有關(guān)工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2025〕1號(hào)）《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（新醫(yī)?！?021〕110號(hào)）有關(guān)要求，談判藥品不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、DRG/DIP支付方式改革、已納入單行支付管理等為由影響談判藥品落地。
（三）完善“雙通道”藥品使用管理
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）《關(guān)于規(guī)范和完善特殊藥品使用管理的通知》（新醫(yī)?！?021〕65號(hào)）要求，提升談判藥品“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平。充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為由將其調(diào)出“雙通道”和單獨(dú)支付范圍。自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合實(shí)際情況，同步調(diào)整納入“雙通道”管理藥品名單，“雙通道”管理藥品名單另行通知。
各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
（四）加強(qiáng)基金支付監(jiān)測(cè)
自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制。按要求將相關(guān)信息定期上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц肚闆r特別是單獨(dú)支付藥品費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，確?；鸢踩６酱傧嚓P(guān)企業(yè)加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時(shí)響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和患者臨床用藥需求。
五、進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用
嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號(hào)）各項(xiàng)要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥?jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測(cè)。將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”。鼓勵(lì)有條件的藥品開(kāi)展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。
（二）積極推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍
加快推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)探索開(kāi)展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任
各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，將新版藥品目錄落地執(zhí)行作為當(dāng)前重點(diǎn)工作抓實(shí)抓好。要建立健全部門(mén)協(xié)同工作機(jī)制，明確任務(wù)分工，細(xì)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。要指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行目錄規(guī)定，依法依規(guī)為參保人員提供用藥保障服務(wù)。
（二）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，營(yíng)造良好氛圍
各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)《2025年藥品目錄》的宣傳解讀和培訓(xùn)工作，面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)辦人員，開(kāi)展多層次、全覆蓋的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確理解目錄調(diào)整內(nèi)容、醫(yī)保支付政策和管理要求，特別是對(duì)新納入藥品的適應(yīng)癥、限定支付范圍等要做到精準(zhǔn)把握。要通過(guò)多種渠道面向社會(huì)公眾做好政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，為目錄順利實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
（三）注重監(jiān)測(cè)評(píng)估，確保平穩(wěn)運(yùn)行
各統(tǒng)籌地區(qū)要建立目錄落地執(zhí)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋機(jī)制。密切監(jiān)測(cè)《2025年藥品目錄》特別是談判藥品、競(jìng)價(jià)藥品及《商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品的配備、使用、支付和基金運(yùn)行情況，對(duì)落地過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要深入分析，積極研判，妥善解決。各統(tǒng)籌地區(qū)在執(zhí)行過(guò)程中遇有重大情況和問(wèn)題，要及時(shí)向自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障廳（局）報(bào)告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局自治區(qū)???人力資源和社會(huì)保障廳
兵團(tuán)醫(yī)療保障局兵團(tuán)???????人力資源和社會(huì)保障局
2025年12月18日